I.  -  LA LÉGIONELLOSE : DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Pour mémoire, tout cas de légionellose possible ou confirmé doit être signalé sans délai au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS, par le médecin qui en fait le diagnostic, le responsable du laboratoire d’analyses de biologie médicale ou du service de biologie (art. R. 3113-4 du code la santé publique). Le médecin ou le responsable doit ensuite le notifier à l’aide d’une fiche à la DDASS (art. R. 3113-2 et R. 3113-3 du code de la santé publique).

Les obligations juridiques incombant aux gestionnaires d’établissements recevant du public (ERP) et notamment aux gestionnaires d’établissements sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées ressortissent aux dispositions du code de la santé publique dans sa première partie, livre III, titre deuxième relatif à la sécurité sanitaire des eaux et des aliments.
Ces dispositions législatives en matière de surveillance de la qualité de l’eau au robinet livrée aux usagers dans les établissements recevant du public reposent notamment sur les articles L. 1321-1 et L. 1321-4 du code de la santé publique. L’article L. 1321-1 précise notamment que « toute personne qui offre au public de l’eau en vue de l’alimentation humaine, à titre onéreux ou gratuit et sous quelque forme que ce soit, y compris la glace alimentaire, est tenue de s’assurer que cette eau est propre à la consommation ». A cet égard, l’article L. 1321-4 prévoit notamment que « toute personne publique ou privée responsable d’une distribution [...] qu’il s’agisse de réseaux publics ou de réseaux intérieurs [...] est tenue de [...] prendre toutes mesures correctives nécessaires en vue d’assurer la qualité de l’eau, et en informer les consommateurs en cas de risque sanitaire ».

    Ces dispositions législatives ont pour conséquence de soumettre les responsables des établissements recevant du public, parmi lesquels figurent les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées, notamment aux obligations de :
    -  fournir une « eau qui ne doit pas contenir un nombre ou une concentration de micro-organismes, de parasites ou de toutes autres substances constituant un danger potentiel pour la santé des personnes » (art. R. 1321-2 du code de la santé publique) ;
    -  surveiller la qualité de l’eau à l’aide « d’un examen régulier des installations ; un programme de tests ou d’analyses effectués sur des points déterminés en fonction des risques identifiés que peuvent présenter les installations » ; tenir « un fichier sanitaire recueillant l’ensemble des informations collectées à ce titre » (art. R. 1321-23 du code de la santé publique) ;
    -  tenir « à la disposition du préfet les résultats de la surveillance de la qualité des eaux ainsi que toute information en relation avec cette qualité » (art. R. 1321-25 du code de la santé publique) ;
    -  « afin de réduire ou d’éliminer le risque » [...] « prendre toute mesure technique appropriée pour modifier la nature ou la propriété des eaux avant qu’elles ne soient fournies. Cette obligation s’impose notamment, quelle que soit l’imputabilité, pour les locaux ou établissements où l’eau est fournie au public, tels que les écoles, les hôpitaux et les restaurants » (art. R. 1321-44 du code de la santé publique).

III.  -  DISPOSITIONS TECHNIQUES RELATIVES À LA GESTION DU RISQUE LIÉ À LA PROLIFÉRATION DES LÉGIONELLES DANS LES INSTALLATIONS À RISQUE

    Les actions préventives ont pour but de limiter les conditions favorables à la survie et à la prolifération des légionelles dans les installations à risque et de limiter leur diffusion sous forme d’aérosols. Une installation à risque est une installation susceptible d’exposer des personnes à des aérosols d’eau contaminée inférieurs à cinq micromètres. Les installations suivantes sont concernées en priorité :
    -  réseaux d’eau chaude desservant les douches ou douchettes (alimentant les salles de bains, les salons de coiffure, etc.) ;
    -  humidificateurs, bacs à condensats utilisés dans les systèmes de chauffage et de climatisation.
    Actuellement, les installations de production et de distribution d’eau chaude semblent être à l’origine du plus grand nombre de cas de légionellose dans les établissements recevant du public. Aussi, la présente circulaire développe-t-elle plus particulièrement les mesures de gestion des risques liés à ces installations. Pour limiter le développement des légionelles, il convient d’agir à trois niveaux :
    -  éviter la stagnation de l’eau et en assurer une bonne circulation ;
    -  lutter contre l’entartrage et la corrosion par une conception et un entretien adaptés à la qualité de l’eau et aux caractéristiques de l’installation ;
    -  maintenir l’eau à une température élevée dans les installations, depuis la production et tout au long des circuits de distribution et mitiger l’eau au plus près des points d’usage.
    Les actions préventives visent :
    -  la conception des installations ;
    -  la maintenance et l’entretien ;
    -  la maîtrise de la température de l’eau.
    La mise en oeuvre de ces actions limite voire supprime la nécessité de réaliser des interventions « curatives » ponctuelles sur le réseau telles que des chocs chlorés ou des chocs thermiques, lesquelles ne garantissent pas une réduction durable de la contamination. En outre, de telles mesures peuvent parfois avoir pour conséquences un déséquilibre de la flore microbienne et la dégradation des installations, favorisant ainsi la création de nouveaux gîtes favorables à la prolifération des légionelles.

    Afin de limiter de tels risques, des recommandations sont incluses dans une série de fiches techniques, annexées à la présente circulaire :
    La fiche  1 relative à la conception et à la maintenance des installations de distribution d’eau chaude sanitaire. Elle présente en outre des consignes relatives à la température de l’eau chaude à respecter pour le système de production d’eau chaude, le réseau de distribution et les points de puisage de l’eau.
    Les fiches  2 et 3 concernent respectivement la surveillance des installations de distribution d’eau via le suivi de la température et des concentrations en légionelles et les actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles. Les résultats d’analyses de légionelles représentent des indicateurs de l’efficacité des actions de prévention engagées. Toutefois, en raison de leur coût, des délais nécessaires à l’obtention de résultats et des incertitudes qui peuvent y être attachées, la seule réalisation d’analyses de légionelles ne constitue pas un moyen suffisant de surveillance des installations. La température est un indicateur indirect de la présence ou de l’absence de légionelles dans les réseaux de distribution d’eau qu’il est nécessaire de mesurer en divers points représentatifs des réseaux de distribution d’eau.
    La fiche  4 définit des règles de surveillance pour les autres installations à risque.

IV.  -  MISE EN OEUVRE DE CES DISPOSITIONS TECHNIQUES

    En application notamment de l’article R. 1321-23 du code de la santé publique, il est demandé aux gestionnaires des établissements sociaux et médico-sociaux recevant des personnes âgées de concevoir, d’adopter et de mettre en oeuvre dans chaque établissement un programme de surveillance et de maintenance des installations qui inclura notamment :

    1.  La définition d’un protocole et d’un calendrier de surveillance des installations de production et de distribution d’eau et des autres installations à risque, comprenant pour chaque installation une surveillance de la température de l’eau et des concentrations en légionelles.

    2.  La définition d’un protocole et d’un calendrier d’entretien et de maintenance des installations de distribution d’eau intérieures aux établissements.

    3.  La mise en place d’un carnet sanitaire de surveillance de chaque installation à risque (réseau de distribution d’eau, tours de refroidissement, etc.) dans lequel l’ensemble des opérations réalisées doivent être consignées : extensions de réseaux, opérations de maintenance, résultats des analyses de l’eau, relevés de température, volumes consommés en eau froide et en eau chaude, etc. Il convient de mettre constamment à jour les carnets sanitaires, d’exploiter régulièrement les données et de les tenir à disposition des autorités sanitaires et des personnes intervenant sur le réseau de distribution. Ce carnet sanitaire pourra être joint au document unique concernant l’hygiène et la sécurité au sein des établissements.
    Le programme de surveillance et de maintenance des installations est placé en annexe de la convention tripartite de l’établissement lors sa signature ou de son renouvellement. Si la conclusion d’un avenant spécifique est inutile en dehors des cas de contamination de l’eau de l’établissement (cf. infra), toute modification de la convention peut être l’occasion d’inclure ce programme en annexe de la convention. Dans cette attente, ce programme fait partie intégrante du schéma de sécurité générale de l’établissement.
    Les gestionnaires des établissements où des installations à risque présentent des contaminations de l’eau dépassant l’objectif cible de 10³ UFC/L en Legionella pneumophila devront mettre en oeuvre un plan d’action visant à prévenir les risques liés aux proliférations de légionelles. Pour les établissements devant passer une convention tripartite, l’adoption d’un tel plan devra figurer parmi les mesures prioritaires à mettre en oeuvre dans le cadre des conventions tripartites ou faire l’objet d’un avenant à ladite convention. Ce plan d’action aura pour objectif la mise en conformité de la qualité de l’eau ; il comprendra outre les mesures précitées :
    1.  Une expertise des installations de distribution d’eau.
    2.  La définition, le cas échéant, d’une planification de travaux de réfection des installations de distribution d’eau afin de supprimer les défauts de conception. La mise en oeuvre de ces travaux devra se faire progressivement selon une planification et un programme à établir tenant compte des priorités identifiées dans chaque établissement.
    Enfin, conformément à l’article R. 1321-25 du code de la santé publique, le gestionnaire de l’établissement mettra à la disposition du préfet, les résultats de la surveillance de la qualité des eaux et toute information en relation avec la qualité de l’eau distribuée ; il portera à la connaissance du préfet tout incident pouvant avoir des conséquences pour la santé publique.

    Vous diffuserez cette circulaire à l’ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées de votre département ainsi qu’aux présidents des conseils généraux. Nous vous demandons en outre d’organiser en lien avec le conseil général la tenue de réunions d’information et de sensibilisation des gestionnaires des établissements concernés sur le contenu de la présente circulaire, afin de leur permettre de prendre la mesure de l’enjeu sanitaire, de leur responsabilité juridique au titre de la sécurité sanitaire de l’eau distribuée et des recommandations techniques à mettre en oeuvre.
    Vous contribuerez par ailleurs au suivi de l’efficacité du dispositif. Des enquêtes d’impact seront réalisées dans ce but à partir de 2006 dont la méthodologie et les modalités vous seront précisées ultérieurement. D’ores et déjà, il vous est demandé de faire parvenir à la DGS avant la fin 2005, par l’intermédiaire des DRASS qui en feront une synthèse, un bilan des réunions que vous aurez organisées (date, nombre d’établissements participants, questions soulevées) et du nombre d’établissements qui auront fait l’objet en 2005 d’un contrôle d’inspection de la sécurité sanitaire de l’eau distribuée vis-à-vis du risque lié aux légionelles. Ces actions devront être poursuivies au delà de 2005.
    Nous vous demandons de nous faire part, sous le présent timbre, des difficultés éventuelles rencontrées dans la mise en oeuvre de la présente circulaire.

SOMMAIRE DES FICHES

Fiche  1  -  Conception et maintenance des installations de distribution d’eau.

Fiche  2  -  Surveillance de la température et des concentrations en légionelles dans l’eau des installations intérieures de production et de distribution.

Fiche  3  -  Actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles dans l’eau des installations intérieures de production et de distribution.

Fiche  4  -  Règles de surveillance pour les autres installations à risque.

FICHE 1
Conception et maintenance
des installations de distribution d’eau

    La circulaire DGS n^o 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose précise les mesures à mettre en oeuvre dans ce cadre pour les installations à risque. La présente fiche complète les dispositions de cette circulaire en ce qui concerne les installations de distribution d’eau.
    Rappel : les légionelles prolifèrent dans les installations de production ou de distribution d’eau lorsque la température est comprise entre 25 et 43 ^oC, lorsque l’eau stagne et en présence de dépôts de tartre, de résidus métalliques comme le fer et le zinc, de certains matériaux tels que le caoutchouc ou le silicone et d’autres micro-organismes des milieux aquatiques, comme les cyanobactéries ou les amibes libres. Pour plus d’information sur l’état des connaissances relatives à l’évaluation des risques liés aux légionelles, vous voudrez bien vous référer au rapport du CSHPF cité en référence.
    Compte tenu de la faible production d’aérosols lors de l’utilisation normale de l’eau à un robinet, les dispositions préventives et les modalités de surveillance des installations préconisées par le présent document doivent être menées prioritairement dans les bâtiments pourvus de douches, douchettes ou toute autre installation ou équipement raccordés sur les réseaux intérieurs de distribution d’eau chaude sanitaire ou d’eau froide susceptibles de générer des aérosols.
    D’une manière générale, pour limiter le développement des légionelles, il est nécessaire d’agir à trois niveaux :
    -  éviter la stagnation de l’eau et en assurer une bonne circulation ;
    -  lutter contre l’entartrage et la corrosion par une conception et un entretien adapté à la qualité de l’eau et aux caractéristiques de l’installation ;
    -  maîtriser la température de l’eau dans les installations, depuis la production et tout au long des circuits de distribution.
    Dans les bâtiments existants, des travaux de réfection peuvent s’avérer nécessaires afin de supprimer les défauts de conception. Il sera nécessaire de réaliser au préalable une expertise des installations de distribution d’eau internes aux établissements médico-sociaux pour personnes âgées. Lorsque les installations à risque présentent des contaminations de l’eau dépassant l’objectif cible de 10³ UFC/L en Legionella pneumophila, les gestionnaires des établissements devront mettre en oeuvre un plan d’action visant à prévenir les risques liés aux proliférations de légionelles qui inclut une expertise des installations de distribution d’eau. Cette expertise comportera notamment :
    -  le relevé d’un plan et d’un descriptif des réseaux (tracé, système de production d’eau chaude, structure du réseau de distribution, état des canalisations, matériaux constitutifs, mode de circulation de l’eau, appareils de traitement de l’eau, températures de l’eau en différents points, vannes, etc.) ;
    -  un recensement des points critiques des installations de distribution de l’eau, c’est-à-dire les points susceptibles d’engendrer une prolifération des légionelles, à savoir :
        -  les zones où l’eau stagne ou circule mal (mauvais équilibrage du réseau, retour de boucle d’eau chaude sanitaire mal dimensionné, ballons, réservoirs, bras morts, etc.) ;
        -  les points d’usage peu utilisés ou utilisés très irrégulièrement (douches, douchettes des salons de coiffure, etc.) ;
        -  les zones où la température de l’eau chaude est (ou est susceptible) de descendre en dessous de 50 ^oC (absence d’éléments de protection anti-retour adaptés, retour d’eau froide dans le réseau d’eau chaude, cordons chauffants défectueux, etc.) ;
        -  les zones susceptibles d’être pour d’autres raisons que celles énoncées précédemment particulièrement contaminées (vétusté des installations, corrosion, etc).
    -  une évaluation de l’état de contamination des installations de distribution de l’eau.
    Toutes les informations concernant la gestion de l’eau dans l’établissement doivent être consignées dans un carnet sanitaire constamment maintenu à jour, comportant notamment :
    -  les plans des réseaux actualisés ;
    -  la liste des travaux de modification, de rénovation ou d’extension des installations de distribution d’eau ;
    -  les opérations de maintenance et d’entretien réalisées ;
    -  les traitements de lutte contre le tartre et la corrosion réalisés ;
    -  les traitements de désinfection réalisés ;
    -  les résultats d’analyses concernant l’évolution de la qualité de l’eau ;
    -  les relevés de températures ;
    -  les volumes consommés (eau froide/eau chaude).
    La température de l’eau est un facteur important conditionnant la survie et la prolifération des légionelles dans les réseaux d’eau. Si ces germes sont capables de survivre plusieurs mois à des températures basses (moins de 25 ^oC), leur viabilité est réduite à partir de 50 ^oC. La zone de température comprise entre 20 ^oC et 50 ^oC doit être réduite au maximum dans les réseaux collectifs d’eau chaude pour limiter leur présence. Le respect de consignes de températures en différents points des installations de distribution d’eau chaude sanitaire constitue un moyen de prévention efficace pour limiter leur prolifération. Un bon équilibrage du réseau peut permettre d’atteindre ces températures.
    Les réseaux d’eau froide intérieurs peuvent être colonisés si les canalisations sont anormalement réchauffées soit par contact avec le réseau d’eau chaude, soit en raison d’une température élevée des locaux, soit par arrivée d’eau chaude dans l’eau froide au niveau de mitigeurs d’eau. Il convient donc de veiller à ce que la température de l’eau froide n’augmente pas au-dessus de 20 ^oC et à ce que les canalisations d’eau froide et d’eau chaude soient calorifugées séparément.
    Diverses recommandations sont précisées dans les tableaux ci-après concernant notamment la conception, la maintenance et l’entretien, les consignes de température à respecter.

Tableau n^o 1 : Caractéristiques des installations de distribution d’eau chaude sanitaire

FICHE 2

Surveillance de la température et des concentrations en légionelles dans l’eau des installations intérieures de production et de distribution

FICHE 3

Actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles dans l’eau des installations intérieures de production et de distribution

FICHE 4
Règles de surveillance d’autres installations à risque
 

I.  -  AUTRES INSTALLATIONS À RISQUE
DANS L’ETABLISSEMENT

    Des recommandations générales de prévention contre la prolifération de légionelles dans les systèmes de climatisation à batteries, les bains à remous ou les bains à jets figurent dans la circulaire DGS n^o 97/311 du 24 avril 1997 et il convient de s’y conformer.
    Par ailleurs, les installations décoratives de type fontaine, bassins décoratifs à jets situés à l’intérieur de locaux, recyclant l’eau et produisant des aérosols doivent faire l’objet de traitements et de contrôles adaptés, de manière à maintenir les concentrations en légionelles à des taux inférieurs au seuil de détection.
    Les humidificateurs à ruissellement et à pulvérisation d’eau sous pression, utilisés dans les installations de traitement d’air, sont à proscrire. Afin d’éviter tout développement de microorganismes, il est particulièrement recommandé d’utiliser des systèmes humidificateurs à vapeur.
    Les établissements d’hébergement pour personnes âgées doivent utiliser de préférence des brumisateurs individuels et prioritairement ceux qui sont pré-conditionnés et vendus couramment dans le commerce. Dans les cas exceptionnels où des équipements de brumisation d’eau raccordés au réseau seraient utilisés, il convient de vérifier que ces installations sont alimentées par une eau contrôlée de température inférieure à 20^o C et dont les résultats des analyses de détection de légionelles sont inférieurs à 250 UFC/L (conformément aux prescriptions de la circulaire du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées). Ces équipements de brumisation doivent se conformer aux préconisations fournies par le constructeur. En tout état de cause, une maintenance adaptée devra être mise en oeuvre comprenant des purges du réseau avant usage et après toute intervention sur le réseau, une vidange complète des installations en cas d’arrêt prolongé de l’équipement de brumisation, un nettoyage régulier, un nettoyage (détartrage, désinfection) avant toute remise en eau suivant un arrêt prolongé, une vérification de l’évacuation des bassins de collecte des eaux, un changement des filtres, etc.
    Il est nécessaire de mettre en place un carnet sanitaire dans lequel l’ensemble des opérations réalisées sur ces équipements sont consignées (exploitation, maintenance et entretien des installations, modalités et résultats de la surveillance de la qualité de l’eau).

II.  -  TOURS AÉRORÉFRIGÉRANTES HUMIDES

    Les tours aéroréfrigérantes humides (TAR) utilisées dans le cadre de la climatisation sont des installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air qui relèvent de la législation des installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE). Le contrôle de l’application de cette réglementation est assuré par l’inspection des installations classées sous l’autorité du préfet (direction régionale de l’industrie, de la recherche et de l’environnement, DRIRE).

    Les installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air font l’objet de la rubrique 2921 de la nomenclature des installations classées créée par décret du 1^er décembre 2004. Les prescriptions générales applicables aux installations soumises à déclaration ou autorisation sous cette rubrique sont précisées dans les arrêtés ministériels du 13 décembre 2004, publiés au Journal officiel du 31 décembre 2004. Les gestionnaires des établissements devront prendre attache auprès de la DRIRE afin de se mettre en conformité avec cette réglementation.